Disfunção erátil pós-prospatectomia radical.

quarta-feira, 26 de Maio de 2010

Sildenafil no tratamento da disfunção erétil pós-prostatectomia radical

Joaquim de Almeida Claro, Archimedes Nardozza Jr., Jorge Lopes, Marcos P. Nogueira, Wilson F. Aguiar, Carlos Londoño, Miguel Srougi

Disciplina de Urologia, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, SP

Resumo
No período de maio de 98 a maio de 99, quarenta e sete pacientes, com idade entre 52 e 73anos com disfunção erétil após prostatectomia radical realizada por câncer localizado da próstata foram estudados. Todos os pacientes apresentavam ereções normais e relações sexuais satisfatórias antes da cirurgia. Durante a prostatectomia radical foi possível preservar os feixes vasculo-nervosos bilateralmente. Os pacientes receberam 50mg a 100mg de citrato de sildenafil, conforme demanda num período que variou de 4 a 24 meses após a cirurgia radical ( mediana de 10 meses). A testosterona total foi normal em todos os pacientes. O International Index of Erectile Function (I.I.E.F.) foi preenchido pelos pacientes antes de iniciar e após concluir o estudo. Nós consideramos sucesso a obtenção de ereções plenas e relações sexuais satisfatórias sem nenhum outro tratamento adjuvante. Cinco pacientes (10,6%), todos com idade inferior a 64 anos, obtiveram sucesso com a utilização do sildenafil no tratamento da disfunção erétil após prostatectomia radical. Todos esses cinco pacientes apresentavam disfunção leve ou moderada ( pontuação entre 13 e 24 pontos no I.I.F.E.) antes de iniciar o estudo. Já os pacientes que não responderam ao sildenafil apresentavam idade mediana de 68 anos, com disfunção grave ou moderada. Por outro lado, os efeitos colaterais foram bastante leves, representados por rubor facial (38,3%), cefaléia (17%) e distúrbio visual (6,3%) que cessaram espontaneamente, sem repercussão clínica.

O citrato de sildenafil apresentou, no presente estudo, resultados discretos no tratamento da disfunção erétil causada pela prostatectomia radical. Porém, em pacientes muito selecionados, com idade inferior a 60 anos e com disfunção leve ou moderada (acima de 13 pontos no I.I.E.F.) pode vir a representar uma opção terapêutica atraente.

Unitermos: impotência, tratamento, sildenafil, prostatectomia radical, câncer da próstata.

Introdução
Apesar do avanço técnico na realização da prostatectomia radical retropúbica, levando a uma queda significativa no índice de complicações decorrente dessa cirurgia, a disfunção erétil ainda representa um sério problema (1). Mesmo em mãos experientes, a disfunção erétil após a prostatectomia radical, varia de acôrdo com idade do paciente submetido a cirurgia (2). A preservação da função erétil varia amplamente, conforme a avaliação realizada nos pacientes. Em algumas séries, até 90% referiam alteração da ereção, embora a perda completa da ereção seja muito rara quando utilizamos a técnica de preservação dos feixes vásculo-nervosos (2).

A ereção peniana é um fenômeno hemodinâmico (3), dependente do adequado relaxamento do músculo cavernosos e das suas artérias (4).

Esse relaxamento é mediado pelo óxido nítrico e pela formação de GMP cíclico (5). Após a relação sexual o GMP cíclico é hidrolisado pela 5 – fosfodiesterase (5PDE). O sildenafil é um inibidor seletivo da 5PDE. Assim, uma vez que ocorre o estímulo sexual e liberação do óxido nítrico, o sildenafil potencializa o seu efeito no corpo cavernoso, impedindo que o GMP cíclico seja hidrolisado (6).

Na prática, o sildenafil tem demonstrado ser eficaz (7) e bem tolerado no tratamento de pacientes com disfunção erétil de várias etiologias (8,9)

O objetivo desse estudo é verificar a eficácia do sildenafil em pacientes com disfunção devido a prostatectomia radical retropúbica.

Pacientes e Métodos
Entre maio de 1998 e maio de 1999, 47 pacientes com disfunção erétil após a realização da prostatectomia radical retropúbica, realizada devido a câncer localizado da próstata, foram estudados.

Pacientes cardiopatas diabéticos ou hipertensos de difícil controle foram excluídos do estudo. A idade dos pacientes variou de 52 a 73 anos ( mediana de 66 anos) e o tempo entre a cirurgia radical e o início do tratamento variou de 4 a 24 meses (mediana de 10 meses). Em todos os pacientes foi utilizada a técnica de preservação do feixe vásculo-nervoso bilateralmente. Nenhum paciente recebeu hormonioterapia adjuvante e nenhum deles havia realizado nenhum tratamento anterior para a disfunção erétil.

Todos os pacientes preencheram o International Index of Erectile Function, ou seja, o I.I.E.F. (10) antes de iniciar e após concluir o estudo. A testosterona total foi dosada antes do tratamento .

Os pacientes receberam 50 mg de citrato de sildenafil uma hora antes das relações sexuais, conforme demanda, mas não mais que uma vez por dia, durante 12 semanas.

Todos os pacientes concordaram em realizar pelo menos três tentativas, ainda que mau sucedidas antes de aumentar a dose para 100mg de citrato de sildenafil.

Os pacientes foram acompanhados mensalmente, quando eram encorajados a reportar o número de relações sexuais no período e os possíveis efeitos colaterais.

Consideramos sucesso quando o paciente, utilizando até 100mg de sildenafil obtinha ereção completa e passava a ter relações normais, sem nenhum método coadjuvante. Por outro lado, foi considerado insucesso o paciente que não apresentava ereção suficiente para penetração vaginal após pelo menos três tentativas frustadas com 50mg e uma com 100mg de sildenafil.

Resultados
Os níveis de testosterona foram normais em todos os pacientes, variando de 390 a 900mg/ml (mediana de 510mg/ml).

Dos 47 pacientes estudados, apenas cinco (10,6%) referiram ereções completas e relações sexuais satisfatórias com o sildenafil. Dois desses pacientes não obtiveram bons resultados com a dose de 50 mg. e tiveram que utilizar 100mg do citrato de sildenafil para obter sucesso. Esses cinco pacientes tinham menos de 64 anos de idade. O I.I.E.F. realizado antes do início do tratamento revelou que entre esses cinco pacientes, três apresentavam disfunção erétil leve e dois disfunção moderada, ou seja obtiveram pontuação entre 13 e 24 pontos.

Nos 42 pacientes que não obtiveram sucesso com o sildenafil, a idade variou de 62 a73 anos ( mediana de 68 anos).Todos esses pacientes apresentavam disfunção erétil moderada ou grave, ou seja, pontuação inferior a 13 pontos.

A interpretação do I.I.E.F. não foi utilizada para avaliação de melhora categórica de cada paciente.

Por outro lado, os efeitos colaterais foram discretos, 18 pacientes (38,3%) apresentaram rubor facial, 8(17%) cefaléia e 3 (6,3%) distúrbio visual. Em tosos os casos os efeitos foram considerados sem importância pelos pacientes e cessaram espontaneamente.

Discussão
A disfunção erétil causa um importante impacto na qualidade de vida, auto-estima e relacionamento social do homem (11). Num paciente submetido a uma cirurgia radical, devido a neoplasia, esse impacto tende a ser ainda mais importante.

Apesar do recente avanço técnico, com a preservação dos feixes vasculo-nervosos durante a prostatectomia radical (2), alguns fatores de risco ainda devem ser lembrados na orientação dos pacientes.

Naturalmente todos esses esforços só têm valor nos pacientes com função erétil normal antes da cirurgia. Nessses pacientes alguns fatores de risco para a disfunção erétil já são bastante conhecidos. Os mais importantes são a extensão tumoral, o cirurgião e principalmente a idade do paciente (2).

Dependendo da metodologia utilizada, ou seja da população estudada, incluindo pacientes de grupo etário mais baixo e com pontuação mais alta, acima de 18 pontos no I.I.E.F. (pacientes com disfunção leve), têm sido referidos bons resultados em até 43% dos pacientes que receberam até 100mg de sildenafil após prostatectomia radical (12). Contudo também o conceito de "bons resultados" tem variado de um estudo para outro. Vários estudos consideram bom resultado a simples melhora categórica do paciente. Isto é, pacientes que passavam, por exemplo, da categoria de disfunção moderada (pontuação 13 a 18 no I.I.E.F.) para a categoria leve (pontuação 19 a 24) eram considerados como bons resultados, porém, esses pacientes não relataram relações sexuais satisfatórias.

O período entre a cirurgia e o início do tratamento, mediano de 10 meses, porém chegando em alguns casos a 24 meses, foi considerado muito prolongado, e deve-se a dois fatores:

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os pacientes não quiseram se submeter a auto-injeção de drogas vasoativas ou implante de prótese peniana, e

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à liberação do sildenafil no nossos meio apenas após maio/98, quando o estudo teve início.

Outro fator muito importante é o cirurgião que realiza a prostatectomia radical. Da mesma forma que centros de excelência nesse tipo de cirurgia apresentam maior índice de manutenção da função sexual dos pacientes, devem também, portanto, apresentar maior índice de sucesso com a utilização do sildenafil.

No presente estudo, a idade dos pacientes variou amplamente, o que porém reflete a prática clínica.

Embora o conceito de melhora categórica seja amplamente utilizado, consideramos que a melhora de classificação de um paciente de uma disfunção grave para moderada, por exemplo, não representa real benefício para esse paciente.

Assim, o conceito rigoroso de sucesso, não levando em conta a melhora categórica dos pacientes, mas apenas a obtenção de ereção plena que levasse a relação sexual satisfatória, bem como o fato dos pacientes terem sido operados por J.A.C. ou A.N.,Jr. devem ter exercido uma influência direta no baixo índice de sucesso, de 10,6%, obtido no presente estudo; já que a experiência do cirurgião é atualmente considerada fundamental na preservação da função erétil após a prostatéctomia radical.

Vale lembrar ainda que os cinco pacientes que responderam ao sildenafil tinham menos de 64 anos de idade.

Por outro lado, apesar do baixo índice de sucesso, os efeitos colaterais foram muito discretos, bastante bem aceitos pelos pacientes, e não apresentaram nenhuma repercussão clínica.

Assim, parece que mesmo dentro dessa população de homens com disfunção erétil causada pela prostatectomia radical, alguns sub-grupos devam ser considerados. Sem dúvida, os pacientes mais jovens, com menos 60 anos de idade constituem um sub-grupo de bom prognóstico.

Da mesma forma, pacientes com disfunção leve ou moderada ( pontuação 13 a 24 no I.I.E.F.) e que tenham sido operados por cirurgiões com larga experiência têm maior chance de responder ao sildenafil.

Em pacientes que não preenchem esses critérios, a terapia com sildenafil tende a apresentar resultados bastante pobres.